GAGAL NAFAS

A. PENGERTIAN
Gagal nafas adalah kegagalan system pernafasan untuk mempertahankan pertukaran O2 dan CO2 dalam tubuh yang dapat mengakibatkan gangguan pada kehidupan (Heri Rokhaeni, dkk, 2001)
Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran O2 terhadap CO2 dalam paru-paru tidak dapat memelihara laju konsumsi O2 dan pembentukan CO2 dalam sel-sel tubuh sehingga menyebabkan PO2 <> 45 mmHg (hiperkapnia) (Smeltzer, C Susane, 2001)

B. ETIOLOGI
1. Kerusakan atau depresi pada system saraf pengontrol pernafasan
Ø Luka di kepala
Ø Perdarahan / trombus di serebral
Ø Obat yang menekan pernafasan
2. Gangguan muskular yang disebabkan
Ø Tetanus
Ø Obat-obatan
3. Kelainan neurologis primer
Akan memperngaruhi fungsi pernapasan. Impuls yang timbul dalam pusat pernafasan menjalar melalui saraf yang membentang dari batang otak terus ke saraf spinal ke reseptor pada otot-otot pernafasan. Penyakit pada saraf seperti gangguan medulla spinalis, otot-otot pernapasan atau pertemuan neuromuslular yang terjadi pada pernapasan akan sangatmempengaruhiventilasi
4. Efusi pleura, hemathorak, pneumothorak
Merupakan kondisi yang mengganggu ventilasi melalui penghambatan ekspansi paru. Kondisi ini biasanya diakibatkan penyakti paru yang mendasari, penyakit pleura atau trauma dan cedera dan dapat menyebabkan gagal nafas.



5. Trauma
Kecelakaan yang mengakibatkan cedera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan hidung, mulut dapat mengarah pada obstruksi jalan nafas dan depresi pernafasan
6. Penyakit akut paru
Pneumonia yang disebabkan bakteri dan virus, asma bronchiale, atelektasis, embolisme paru dan edema paru.

C. TANDA DAN GEJALA
Tanda dan gejala yang dapat ditemukan antara lain :
1. Apnea, dispnea, takipnea disertai retraksi otot pernapasan
2. Terdengar suara nafas tambahan gargling, snoring, growing dan wheezing
3. Terdapat retraksi dada
4. Hiperkapnia yaitu peningkatan kadar CO2 dalam tubuh lebih dari 45 mmHg
5. Hipoksemia terjadi takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis atau PO2 menurun


D. PATHWAYS

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. BGA
Hipoksemia
Ø Ringan : PaO2 < 80 mmHg
Ø Sedang : PaO2 < 60 mmHg
Ø Berat : paO2 < 40 mmHg
2. Pemeriksaan Rontgen dada
Untuk melihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit yang tidak diketahui
3. Hemodinamik: tipe I terjadi peningkatan PCWP
4. EKG
Ø Memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi kanan
Ø Disritmia


F. PENGKAJIAN
1. Pengkajian Primer
a. Airway
Ø Terdapat secret di jalan nafas (sumbatan jalan nafas)
Ø Bunyi nafas snoring, gurgling, stridor
b. Breathing
Ø Distress pernafasan: pernafasan cuping hidung, takhipnea / bradipnea
Ø Menggunakan otot asesoris pernafasan
Ø Kesulitan bernafas: lapar udara, diaforesis, dan sianoasis
Ø Pernafasan memakai alat Bantu nafas
c. Circulation
Ø Penurunan curah jantung, gelisah, letargi, takikardi
Ø Sakit kepala
Ø Gangguan tingkat kesadaran: gelisah, mengantuk, gangguan mental (ansietas, cemas)
2. Pengkajian Sekunder
a. Aktivitas / Istirahat
- Gejala : kelelahan, kelemahan insomnia
- Tanda : letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas.
b. Makanan / Cairan
- Gejala : kehilangan nafsu makan, mual / muntah. Riwayat diabetes melitus.
- Tanda : distensi abdomen, peningkatan bising usus, kulit kering dengan tugor yang buruk.
c. Neurosensori
- Gejala : sakit kepala daerah frontal (influenza).
- Tanda : perubahan mental (bingung,samnolen, sopor sampai koma).
d. Nyeri / Kenyamanan
- Gejala : sakit kepala, nyeri dada (pleuritik) yang meningkat oleh batuk, nyeri dada substernal, mialgia, artralgia.
- Tanda : melindungi area yang sakit (pasien pada umumnya tidur pada posisi yang sakit untuk membatasi gerakan).
e. Kemanan
- Gejala : riwayat gangguan system immune, penggunaan steroid atau kemoterapi, ketidak mampuan umum.
- Tanda : berkeringat, menggigil berulang, gemetar.

f. Pemeriksaan Fisik head to toe :
1. Kepala : kaji perubahan bentuk kepala, adanya luka pada kepala, kulit kepala, kerontokan rambut.
2. Mata : kaji adanya konjungtiva yang anemis, sclera icterik, pupil ukuran dan reaksinya terhadap cahaya, adanya hematom pada kelopak mata
3. Hidung : kaji adanya sumbatan hidung, produksi lendir, pernapasan cuping hidung
4. Telinga : bersih, tidak ada serumen.
5. Leher : adanya peningkatan JVP.
6. Thorak :
Paru
Inspeksi : gerakan dada, kesimetrisan kanan dan kiri, tarikan dinding dada, penggunaan otot bantu napas.
Palpasi : pengembangan paru, gerakan sisteris / tidak
Perkusi : adanya suara sonor, hipersonor, pekak
Auskultasi : suara napas, adanya ronchi, whezing,
Jantung
Inspeksi : iktus cordis tampak / tidak
Palpasi : Iktus kordis teraba / tidak
Perkusi : adanya suara pekak, konfigurasi jantung.
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni, adanya gallops, murmur.
7. Abdomen : lakukan inspeksi, auskultasi, perkusi dn palpasi, kaji bising usus, tugor kulit, adaya ascites, adanya pembesaran hepar dan lien.
8. Ekstremitas : adanya edema, kelemahan otot, pergerakan sendi yang terbatas, akral dingin, kaji adanya penurunan capiler refill, adanya cyanosis.
9. Genetalia : kebersihan, urine output.

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
a. Terapi oksigen: pemberian oksigen rendah nasal atau masker
b. Ventilator mekanik dengan memberikan tekanan positif kontinu
c. Inhalasi nebulizer
d. Fisioterapi dada
e. Pemantauan hemodinamik / jantung
f. Pengobatan: bronkodilator, steroid
g. Dukungan nutrisi sesuai kebutuhan

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sumbatan jalan nafas dan kurangnya ventilasi sekunder terhadap retensi lendir
Tujuan: jalan nafas efektif
Kriteria hasil:
Ø Bunyi nafas bersih
Ø Secret berkurang atau hilang
Intervensi:
Ø Catat karakteristik bunyi nafas
Ø Catat karakteristik batuk, produksi dan sputum
Ø Monitor status hidrasi untuk mencegah sekresi kental
Ø Berikan humidifikasi pada jalan nafas
Ø Pertahankan posisi tubuh / kepala dan gunakan ventilator sesuai kebutuhan
Ø Observasi perubahan pola nafas dan upaya bernafas
Ø Berikan lavage cairan garam faal sesuai indiaksi untuk membuang skresi yang lengket
Ø Berikan O2 sesuai kebutuhan tubuh
Ø Berikan fisioterapi dada
Ø Berikan bronkodilator

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi protein dan cairan dalam interstitial / area alveolar, hipoventilasi alveolar, kehilangan surfaktan
Tujuan; pertukaran gas adekuat
Kriteria hasil:
Ø Menunjukkan ventilasi dan oksigenasi adekuat pada jaringan ditunjukkan oleh BGA/oksimetri dalam batas normal dan bebas gejala distres pernafasan.
Intervensi:
Ø Kaji status pernafasan
Ø Kaji penyebab adanya penurunan PaO2 atau yang menimbulkan ketidaknyaman dalam pernafasan
Ø Catat adanya sianosis
Ø Observasi kecenderungan hipoksia dan hiperkapnia
Ø Berikan oksigen sesuai kebutuhan
Ø Berikan bantuan nafas dengan ventilator mekanik
Ø Kaji seri foto dada
Ø Awasi BGA / saturasi oksigen (SaO2)

3. Gangguan perfusi jaringan b.d. ketidakadekuatan suplai oksigen
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien mampu mempertahankan perfusi jaringan.
Kriteria Hasil :
Pasien mampu menunjukkan perfusi adekuat contoh kulit hangat, ada nadi perifer/kuat, tanda vital dalam rentang normal, pasien sadar/berorientasi, keseimbangan pemasukan/pengeluaran.

Intervensi :
Ø Kaji tingkat kesadaran
Ø Kaji penurunan perfusi jaringan : liat pucat, sianosis, kulit dingin/lembab, catat kekuatan nadi perifer
Ø Kaji status hemodinamik
Ø Kaji irama EKG
Ø Letakkan kepala dalam posisi agak ditinggikan
Ø Pantau pemasukan dan catat perubahan haluaran urin
Ø Kolaborasi : pantau data laboratorium misal GDA, BUN, kreatinin, elektrolit.
Ø Berikan obat sesuai indikasi, misal heparin
Ø Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.